戸田市戸田公園駅近くにて産婦人科、婦人科、内科、消化器科を診療。当院では女医が胃カメラ、大腸カメラ検査を施行いたします。

戸田市戸田公園駅近く 桜公園クリニック
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インフルエンザ予防接種予診票


接種希望の方は、下記の予診票をダウンロードし、ご自宅で記入してお持ちください。
待ち時間が短縮されます。
今年は年齢別に予診票が違いますのでご注意ください。

新型インフルエンザ予防接種予診票(小学校6年生以下の者対象)

新型インフルエンザ予防接種予診票
(中学生に相当する年齢の者対象:保護者が同伴する場合)


新型インフルエンザ予防接種予診票
(中学生に相当する年齢の者対象:保護者が同伴しない場合)


新型インフルエンザ予防接種予診票(高校生に相当する年齢以上の者対象)


戸田市以外の方は直接窓口にて予診票をお受け取りください。

※PDFをご覧頂くには、 Adobe® Reader®インストール(無料)が必要です。
お持ちでない方はこちらから

桜公園クリニック
〒335-0026 埼玉県戸田市新曽南3-12-18
TEL:048-446-3950
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